Обследование мышц начинается с оценки осанки. Если в положении стоя одно бедро выше другого, как правило, обнаруживаются укороченные квадратная мышца поясницы, косая мышца живота и поясничная мышца на стороне поднятого бедра. На вогнутой стороне поясничного сколиоза обнаруживаются укороченные околопозвоночные мышцы и все три порции квадратной мышцы поясницы. Также при усилении поясничного сколиоза, как правило, выявляются ослабленные мышцы брюшного пресса. Двустороннее укорочение подвздошно-поясничных мышц может увеличивать перекос таза вперед, как наклоненную чашу. Это положение таза неизбежно влечет за собой заострение пояснично-крестцового угла и усиление лордоза в основании крестца в выпрямленном положении пациента. Подобная нагрузка на основание позвоночника может усиливать боль, связанную с фасеточными суставами и межпозвоночными дисками. В другой группе больных возможно исчезновение нормального поясничного лордоза, что характерно для укорочения околопозвоночных мышц. Даже при расслаблении поверхностно расположенных околопозвоночных мышц глубокие околопозвоночные мышцы, такие как многораздельные мышцы, притягивают суставы позвоночника друг к другу, не допуская формирования нормального изгиба и нарушая нормальную подвижность поясничного отдела.
Представление о том. что любой человек, страдающий болью в пояснице, нуждается в разгибании или сгибании позвоночника, крайне упрощено. Врач анализирует, какова комбинация суставных и мышечных факторов, ограничивающих либо сгибание, либо разгибание, и разрабатывает план мероприятий для восстановления нормальной подвижности.
Оценка осанки в положении стоя, объема движений в пояснице в положении стоя, ходьбы на мысках и пятках позволяют выявить нарушения при вертикальном положении тела. Если в положении стоя пациент сутулится и позвоночник искривлен в одну сторону, с этой стороны сокращены околопозвоночные мышцы. Врач определяет относительное напряжение квадратных мышц поясницы при наклонах в стороны. Подвижность крестцово-подвздошного сочленения оценивается в положении пациента стоя на одной ноге. Врач также наблюдает за походкой пациента при ношении обычной или ортопедической обуви.
Напряжение околопозвоночных мышц также измеряется в положении пациента сидя при наклоне вперед. Сбалансированность таза осматривается в положении сидя, так как в этом положении видны области суставной и мышечной дисфункции. Врач также делает определенные тесты, такие как исследование глубоких сухожильных рефлексов, прием Вальсальвы и распрямление ноги из положения сидя. Кроме того, это положение идеально для определения подвижности отдельных суставов. Пациент скрещивает руки вокруг грудной клетки, и врач смешает позвоночник в положения сгибания, разгибания, бокового сгибания и ротации, пальпируя другой рукой степень свободного движения каждого сегмента при каждом изменении. Этим же способом оценивается движение таза при разгибании в крестцово-подвздошных сочленениях.
Также пациент обследуется в положении лежа на боку с подложенной под талию подушкой, поднятой над головой рукой и свисающей со стола сначала спереди, потом сзади ноги. Это положение позволяет обследовать квадратную мышцу поясницы и степень болезненности, и активность триггерных точек в околопозвоночных мышцах. Врач, кроме того, оценивает укороченные части квадратной мышцы поясницы при отведении ноги вперед и назад. Если бедро приподнято на стороне обследования, врач определяет, в какой из мышц есть ограничения для растяжения, когда бедро отводится от грудной клетки. Если сначала напрягается квадратная мышца поясницы, значит, источником подъема бедра является именно она. Если сначала напрягаются абдоминальные мышцы, значит, укорочена внутренняя косая мышца живота.
В положении пациента лежа на боку врач обследует различные отделы ягодичных мышц и грушевидной мышцы. Для определения укорочения поясничных мышц отводится назад выпрямленная нога. Если согнутая нога более ограничена для растяжения, чем выпрямленная, — значительно сокращена прямая мышца бедра. В этом положении при отведении руки вверх и назад и ноги вниз и назад могут быть пропальпированы абдоминальные мышцы, так как это приводит к их относительному растяжению. Прямая мышца живота пальпируется по ходу вертикальных плотных пучков.
Косые мышцы живота пальпируются вибрационным методом перпендикулярно ходу волокон или методом глубокой пинцетной пальпации. Ошибки возможны при недостаточно глубокой пинцетной пальпации без захвата косых мышц, при этом пропускаются важные триггерные точки. Врач ищет плотные пучки и болезненные узелки или триггерные точки во время обследования каждой мышцы. Как только находится болезненная триггерная точка, пациента просят показать, где ощущается боль, носит ли она локальный или иррадиирующий характер и соответствует ли она исходной боли в пояснице. Часто сложно пропальпировать глубокие слои околопозвоночных мышц, так как рассеянные болезненные узелки и плотные пучки в них плохо различимы. Однако в околопозвоночных мышцах есть участки, которые ощущаются более толстыми и плотными и нередко они соответствуют локализации ограничения подвижности суставов позвоночника.
В положении на спине вновь пальпируются абдоминальные и поясничные мышцы. Поясничная мышца начинается сразу под диафрагмой. Триггерные точки в абдоминальных мышцах, вызывающие боль в спине, очень часто локализуются вблизи места прикрепления мышц непосредственно у лобковой кости. Особое внимание следует уделить зонам частого расположения триггерных точек. Пациент может недооценивать определенные варианты боли, говоря: «Это мой аппендикс (или грыжа, или гистерэктомия)», но именно здесь может быть найден ключ к загадке постоянной боли в пояснице. Необходимо также исключить укорочение подвздошной мышцы, вносящее свой вклад в наклон подвздошной кости вперед. Врач может постараться слегка сдвинуть подвздошную кость назад и оценить напряжение мышц между подвздошной костью и ногой (подвздошной, портняжной и прямой мышцами бедра). Также пальпируются различные отделы околопозвоночных мышц и сравнивается их напряжение под спиной пациента, стараясь поднять или сместить отдельные сегменты поясничного отдела и ощутить мышечные ограничения этих небольших движений. Из этого положения также можно оценить степень натяжения двуглавых мышц бедра в ходе стандартного теста на поражение седалищного нерва с поднятой выпрямленной ногой.
Также рекомендуется оценить функцию бедра. Нарушения тазобедренного комплекса нередко сопутствуют хронической боли в пояснице и очень часто наблюдаются у пациентов с радикулитом и заболеваниями межпозвоночных дисков.
В положении на животе врач пальпирует околопозвоночные и ягодичные мышцы. Также это положение подходит для пальпации и обнаружения триггерных точек в поясничных мышцах и мышцах живота.
После обнаружения значимых триггерных точек проводятся их расслабление давлением или перкуссией, локальное растяжение над триггерной точкой, инъекции в них и т.д., затем мышца растягивается для восстановления ее нормальной длины. Триггерные точки легче найти, если мышца слегка натянута, поэтому целесообразно обследовать и устранять триггерные точки в одних и тех же мышцах в разных положениях. В разных позах нередко обнаруживаются разные триггерные точки. Например, поясничную мышцу следует пальпировать и лечить в положении пациента лежа на боку, на животе и на спине.
Также полезно оценивать во время исследования локализацию суставных ограничений и проводить мобилизацию суставов одновременно с устранением триггерных точек и удлинением мышц. Например, пациента с левым задним крестцовым смещением, имеющего также активные триггерные точки в левой грушевидной мышце, кладут на правый бок. Врач стоит лицом к пациенту. Врач смешает левую половину таза пациента вперед к себе: сначала нажимает на крыло крестца, а затем сдавливает грушевидную мышцу, расположенную на боковой поверхности крестца. Давление также оказывается на место прикрепления грушевидной мышцы к вертелу, что сопровождается продолжающейся деротацией таза. Триггерные точки и суставные ограничения тесно связаны между собой. Не обязательно выяснять, что было первично. Нормальную функцию сустава, как правило, не удается восстановить и поддерживать, если существуют значимые асимметрии мышц, нарушающие механику сустава; в то же время нельзя достигнуть хорошего миофасциального расслабления, если в этой зоне все время идут раздражающие воздействия из-за суставного нарушения.
При лечении пациента с эпизодом острой боли в пояснице, как правило, из-за боли не имеет смысла пытаться растягивать околопозвоночные мышцы, если пациент сидит или согнут. Действия врача направлены на растяжение околопозвоночных мышц в положении пациента лежа на боку. Врач упирается одним локтем на бедро пациента, а другим — на его лопатку. При осторожном разведении локтей происходит растяжение. Таким образом, достигается одновременное растяжение большой части околопозвоночных мышц и квадратной мышцы поясницы. Локтями можно направлять бедро или плечо назад, или вперед, изменяя направление растяжения в наиболее плотных пучках этих мышц. Для еще большей прицельности растяжения врач может осуществлять тракцию руками, размешенными на проксимальном и дистальных концах особенно плотной мышцы. Для вовлечения пациента в процесс лечения и большего удлинения мышц рекомендуется проведение постизометрической релаксации или растяжение с сокращением-расслаблением.
Часто при остром эпизоде боли в пояснице очень важно расслабить поясничную мышцу (а также провести коррекцию нарушений в тазобедренном комплексе). Эта мышца растягивается также в положении лежа на боку. Для уменьшения риска избыточного или болезненного разгибания врач должен стабилизировать пояснично-крестцовый отдел позвоночника при растяжении поясничной мышцы. Частично это достигается сгибанием противоположного бедра и колена, поддержанием таза в положении передней ротации. Одной рукой врач разгибает бедро пациента, а другой пальпирует плотные пучки и нажимает на триггерные точки в поясничной мышце.
При острой боли ни в коем случае нельзя расслаблять мышцы больше, чем к этому готов организм пациента. Врач должен обращать больше внимания на двусторонний гипертонус мышц. Если пациент не в состоянии переносить подобные манипуляции, рекомендуется проводить расслабление по методу спрей-растяжение.
Определенным типам суставной дисфункции соответствуют определенные варианты миофасциальных нарушений. Например, триггерные точки в подвздошно-поясничных мышцах увеличивают поясничный лордоз за счет приближения поясничного отдела позвоночника (место начала мышцы) к проксимальным медиальным отделам бедра (место прикрепления мышцы), что приводит к ротации таза вперед. Если подвздошно-поясничные мышцы укорочены с двух сторон, таз наклоняется вперед. Для сохранения выпрямленного положения в этом случае усиливается лордоз. Поясничный лордоз, повышает давление на фасеточные суставы. Часто усиление лордоза в нижних отделах поясницы сочетается с утратой изгиба в верхних поясничных сегментах.
Эта проблема влечет за собой ряд других событий. Осанка с наклоном вперед часто является составной частью острого пояснично-крестцового растяжения и нередко наблюдается при хронической боли в пояснице и боли в ягодицах. В то же время большинство людей нацелены на растяжение мышц поясницы и двуглавых мышц, так как именно здесь они чувствуют скованность и дискомфорт. Триггерные точки в подвздошно-поясничных мышцах дают отраженную боль и дискомфорт в пояснице и тазу, но очень мало людей считают необходимым включать в программу растяжения и эти мышцы. Очень редко удается увидеть растяжение поясницы или хроническую боль в пояснице без серьезного поражения поясничных мышц. Фактически при острой или хронической боли в пояснице или ягодицах обследование должно быть сосредоточено на определении, какие мышцы наиболее серьезно миофасциально поражены и каков характер суставных поражений. При острой и хронической боли в пояснице часто вовлекаются квадратные мышцы поясницы, подвздошнореберные мышцы груди, многораздельные мышцы поясничного отдела и подвздошно- поясничные мышцы. Кроме того, нередко поражаются мышцы живота, включая косые и прямые мышцы, мышцы ягодиц, двуглавые мышцы и приводящие мышцы бедра.
Укорочение околопозвоночных мышц и двуглавых мышц бедра ограничивает сгибание в пояснично-крестцовом отделе. Парадоксально, несмотря на то, что сокращение абдоминальных мышц может ограничивать разгибание, сокращение околопозвоночных мышц также играет роль в ограничении разгибания, так как они сближают фасеточные суставы, не позволяя им нормально осуществить разгибание. Передняя ротация подвздошной кости нередко сопровождается укорочением косых мышц живота, подвздошно-поясничных мышц и иногда портняжной мышцы. Фактически, когда подвздошная мышца остается в укороченном состоянии, становится трудно скорректировать переднюю ротацию подвздошной кости. Укорочение двуглавой мышцы и мышц ягодиц наблюдается при задней ротации подвздошной кости.
И вновь парадоксально, если укорочение поясничной мышцы выражено сильнее, чем сокращение подвздошной мышцы, подвздошная кость поддерживается в положении задней ротации. Укороченная грушевидная мышца затрудняет восстановление нормального положения крестца. В то же время суставная дисфункция в области крестца делает чрезвычайно сложным достижение хорошего и продолжительного расслабления грушевидной мышцы. Остается неясным, что является первопричиной. На момент осмотра, даже после острой травмы, как правило, обнаруживаются уже оба компонента.
