Для синдрома симпатического интрафузального напряжения (СИН) в верхних отделах спины миофасциальные синдромы сдавления нерва не характерны. Однако, как уже говорилось ранее, триггерные точки могут давать отраженную боль и парестезии в руках, иногда создавая впечатление о наличии невропатии или радикулопатии. Кроме того, при СИН обычно поражаются не только верхние отделы спины и области лопаток, но и мышцы шеи и челюстные мышцы. Если симптомы охватывают верхнюю конечность, помимо радикулопатии следует исключить синдром выходного отверстия грудной клетки (обследуют грудные и лестничные мышцы). Данное обследование показано, даже если стимуляция триггерных точек в лопаточно-позвоночных и лопаточно- плечевых мышцах вызывает привычную для пациента симптоматику со стороны руки.
Лечение
Как и при лечении любой другой патологии, эффективная терапия СИН начинается с понимания его патофизиологии. Но в отличие от многих других заболеваний, при СИН успех лечения зависит от того, насколько понимают основы происходящего не только врач, но и пациент. Многие пациенты с хронической болью уже сформулировали еще до лечения ответ на вопрос о причине своей боли. Самые распространенные примеры: сон на неудобном матрасе, артрит, рубцы или спайки в мышцах (обычно как последствия давно перенесенной травмы), воспаление, слабость, нарушения осанки, метеочувствительность, нарушения строения позвоночника, наследственная предрасположенность, фибромиалгия и грыжа межпозвоночного диска. Сначала эти идеи подсказываются врачами, интернетом, телевидением, журналами или книгами. У некоторых пациентов есть друзья со сходными проблемами, которые дают им одно из этих объяснений. Если врач уверен в диагнозе СИН, первой задачей становится объяснение пациенту истинной причины его боли. В итоге пациент должен научиться контролировать мышечное напряжение, а научившись, он становится партнером врача и начинает вместе с ним работать в свете нового понимания проблемы. Одной из самых сложных ситуаций становится встреча с разочаровавшимся пациентом, ранее придерживавшимся ложной идеи относительно своей проблемы. Особенно сложно, если пациенты начинают предъявлять рентгеновские снимки, сделанные их ортопедами или хиропрактиками, с признаками «артрита».
Врач должен помнить, что если пациент принимает диагноз СИН, то это влечет за собой ряд последствий, включая тот факт, что пациент в действительности должен отвечать и за проблему, и за ее решение. Говоря проще и грубее, врач должен предъявить четкое и систематизированное объяснение, почему предшествующий диагноз не соответствует действительности, а СИН соответствует. Например, если пациент верит, что его проблема заключается в дегенеративных изменениях суставов, показать, что суставы не дают такой боли. Очень эффективный метод — сдавить триггерную точку между большим и указательным пальцами (идеален для этой цели верхний отдел трапециевидной мышцы), вызвав тем самым привычную для пациента боль и экспериментально продемонстрировав, что источником является мышца. Хотя сокращение интрафузального мышечного волокна в мышечном веретене может быть зарегистрировано при помощи игольной ЭМГ, эта процедура нечасто используется в клинической практике. Следует также объяснить, что источником мышечного напряжения не является «голова», скорее это физиологическая нормальная реакция здорового организма на постоянный или рецидивирующий стресс.
Объяснить пациенту связь между напряжением и болью относительно проще, чем продемонстрировать связь эмоций и мышечного напряжения. Большинство пациентов находится во власти неправильного представления, что эмоции относятся «к психике» и являются синонимом мыслей. Другие рассматривают эмоции как описание их поведения.
Ниже представлен типичный диалог между врачом и пациентом с СИН:
Врач: Когда вы в последний раз чувствовали злость?
Пациент: Я на самом деле не злюсь.
ВРАЧ: Как же может быть, что вы никогда не злились?
Пациент: Я просто стараюсь сохранять положительный настрой.
ВРАЧ: Что бы вы почувствовали, если бы разозлились?
Пациент: Я не знаю, я бы злился.
ВРАЧ: А, как бы вы это почувствовали?
Пациент: Я бы, наверное, начал кричать.
ВРАЧ: Это то, как бы вы действовали, если бы разозлились, но что бы вы почувствовали?
Другими словами, где и как в вашем теле вы бы почувствовали злость?
Пациент: В моем теле? Я не знаю, везде. Сначала пациент путает чувства с психологическим настроем. Сохраняя «положительный настрой», он считает, что он никогда не испытывает злость. В разговоре он путает чувства с действием. До тех пор, пока он не начинает действовать как разозлившийся, он не чувствует злость. В таких случаях врач должен продолжать использовать слово «чувство», слегка изменив ход разговора:
- «Как вы думаете, вы можете испытывать неприятные чувства, даже если вы сохраняете положительный настрой? Например, если близкий вам человек умрет, и вы сохраните положительный настрой, вы все равно будете чувствовать скорбь под этой маской?», или
- «Я думаю, я понял, что вы имели в виду, но я говорю о реальном чувстве. Вы знаете, чувства называются чувствами, потому что они именно охватывают чувственные ощущения чего-либо, и мне хотелось бы знать, что вы физически ощущаете.», или
- «Хорошо, давайте я спрошу вас по-другому. Вы знаете, когда вы хотите встать и сделать доклад, у вас появляется определенное чувство в вашем теле, некоторые называют это трепетанием в желудке? Мы называем это ощущением тревоги. Что я хочу сейчас узнать, что вы чувствуете, не когда вы ощущаете тревогу, а когда вы злитесь?»
Существует бесконечное множество вариантов подобного диалога. Цель его — помочь пациенту думать об эмоции как об ощущении, а не как о понимании или манере поведения. Врач не должен вступать в конфронтацию с пациентом, если тот не поддается убеждению после 2—3 попыток, следует оставить этот разговор и вернуться к нему при следующем посещении. Также важно помнить, что само по себе понимание не устраняет симпатическую стимуляцию МН. Это может быть достигнуто только в ходе экспериментального обнаружения источников стресса и напряжения и последующих мероприятий по их устранению. Врач должен понимать, что он с пациентом составляют единую команду.
Одним из самых эффективных способов объяснить пациенту в ходе эксперимента природу СИН — облегчить его страдания. Из-за стойкой или рецидивирующей стрессорной стимуляции даже полное исчезновение симптомов будет носить лишь временный характер, однако именно разница между расслабленными мышцами после лечения и напряженными болезненными мышцами демонстрирует пациенту тот факт, что в основе боли лежит МН, которое связано со стрессорными стимулами. С этой целью крайне эффективны методы расслабления триггерных точек давлением, с последующим использованием методик спрей-растяжение, затем теплые влажные компрессы или постоянный ультразвук (самостоятельно или в комбинации с переменной электрической стимуляцией до уровня субтетании) и, наконец, МП на грудном и шейном отделах.
Любой врач знает, что эффективность лечения основывается в определенной мере на навыках и умениях врача. Основная цель физиотерапии заключается в расслаблении пациента. В лечебной комнате рекомендуется включить тихую музыку и слегка приглушить освещение. В те посещения, когда основной целью является уменьшение симптомов, врачу не следует слишком много говорить с пациентом, помимо передачи необходимой информации до начала лечения. Врач должен занять позицию помощника для пациента, говорить с ним спокойным голосом, отвечать просто на все вопросы, помочь пациенту оставить все мысли во время лечения. Не следует агрессивно растягивать напряженные мышцы, необходимо постараться, чтобы пациент расслабился до и во время применения методики спрей-растяжение. Если пациент не может расслабить свои мышцы, не следует в этот визит применять методику спрей- растяжение. Любые опасения пациента нужно принимать всерьез и полностью устранить их. Врач должен предоставить пациенту право отказываться от любых методов лечения, которые кажутся ему неприятными. Чрезвычайно важно добиться расслабления у напряженного пациента.
Упражнения и задания
После каждого визита пациенту дают своего рода домашнее задание. Успешное лечение СИН не может быть достигнуто только в стенах врачебного кабинета. Первая рекомендация должна заключаться в отказе от использования холодных компрессов, самостоятельных манипуляций, растяжения, растирания и сдавливания чувствительных областей. Это может быть достаточно сложно для больных, особенно из-за того, что нередко эти движения делаются бессознательно или приносят некоторое облегчение, но пациенту следует со всей уверенностью доказать необходимость отказа от этих вредных привычек. Иногда целесообразно объяснить эту рекомендацию следующим образом: «Я знаю, что вам легче, когда вы растягиваете и массируете триггерные точки, но это как расчесывание сыпи; вам легче, когда вы это делаете, но это способствует еще большему воспалению сыпи и делает в конечном итоге ваше положение еще хуже». Вместо этих движений пациент должен целенаправленно расслаблять мышцы верхних отделов спины. Важно объяснить ему, что напряжение-расслабление не должно дополняться сгибанием и поворотами шеи и плеч или опусканием плеч. Напряжение-расслабление состоит из постепенного расслабления мышц верхних отделов спины. В некоторых случаях целесообразно представить пациенту следующую картину «Думайте о ваших плечах как о шарах, заполненных воздухом. Воздух — это напряжение, я просто хочу, чтобы воздух из шаров вышел. Каждый раз, когда вы выдыхаете, постарайтесь удалить немного воздуха из шаров, пока он весь не выйдет». Влажные тепловые процедуры, особенно горячий душ, следует проводить 2 раза в день, чтобы расслабить межлопаточные мышцы. С осторожностью используются электрические или микроволновые тепловые накладки, так как сухое тепло, может вызвать прилив крови к мышцам, и пациенты становятся зависимыми от этих удобных приборов, уменьшая время проведения самостоятельных расслабляющих упражнений. Если пациент пьет более 2 раз в сутки напитки, содержащие кофеин, следует уменьшить их потребление, так как возбуждение, вызываемое стимуляторами, способствует увеличению отрицательных ощущений, например, злости, что может ухудшать течение СИН. Если пациент не хочет отказаться от кофеина, не стоит на этом настаивать, а лучше вернуться к этому, когда он почувствует себя лучше физически и эмоционально. Это следует сделать в несерьезной манере: «Вы не думали немного уменьшить потребление кофеина?». Если пациент готов уменьшить употребление кофеина или отказаться от него вовсе, ему рекомендуют пить минимум по 6 стаканов воды ежедневно. Помощь при решении проблемы полного отказа от кофеина может оказать недельный курс НПВС, позволяющий уменьшить головную боль на фоне отмены кофеина.
Затем пациент должен начать делать какие-либо упражнения для сердечно-сосудистой системы каждый день, что улучшает настроение и позволяет пациенту отстраниться от повседневной жизни, делая что-то хорошее и здоровое для себя. И вновь, не следует давить на пациента, он может выбрать наиболее подходящую для себя форму упражнений. Упражнения для сердечно-сосудистой системы должны продолжаться минимум 15—20 мин и выполняться минимум 3 раза в неделю (оптимально 5 раз в неделю).
Следующее задание заключается в приобретении небольшого блокнота для регистрации уровня МН (по шкале от 0 до 10) и уровня боли (0—10), а также времени и места их возникновения. Это следует делать каждый день: утром при пробуждении, днем перед обедом, вечером, уходя с работы, и перед сном. При достаточной мотивации можно попросить делать записи каждый час по звонку таймера, что даст еще больше информации.
После объяснения пациенту методики ведения записей в ежедневнике следует рассказать ему также о прогрессивном напряжении-расслаблении (ПНР). Врач встает за спиной у сидящего пациента, большой палец врача осторожно нажимает на триггерную точку, например, в нижних или средних отделах трапециевидной мышцы. Затем пациента просят сжать мышцу, не двигая плечами. Обучение может потребовать некоторого времени, так как часто пациенты не могут напрячь мышцу, зато легко поднимают плечи к шее. Следует пояснить, что напряжение не обязательно требует движения частей тела, например, подъема плеч. Приблизительно через 10 с напряжение без движения лопаток сменяется расслаблением всех задействованных мышц. После нескольких спокойных вдохов пациента опять просят сжать мышцу, но теперь в 2 раза слабее. Большой палец врача остается на триггерной точке, слегка изменяя давление для контроля фаз напряжения и расслабления. Через 10 с пациента вновь просят полностью расслабить мышцы. Проводят новый цикл по методу ПНР, но теперь напряжение составляет лишь четверть от исходного уровня. Пациенту поясняют, что, возможно, этот уровень напряжения сохраняется у него постоянно в течение дня. Пациента просят при любом ощущении напряжения и после записи в ежедневник проводить один сеанс ПНР (3 цикла). Если для этого нет времени, пациент должен использовать облегченную методику расслабления-напряжения, как описано выше. Дневник приносится на каждый сеанс лечения, и врач через некоторое время начинает общение с просмотра дневника, обращая особое внимание на время суток, события, контакты с людьми и места, когда МН и боль становятся максимальными или минимальными. Если обнаружены какие- либо зависимости, пациента спрашивают, что происходило в эти моменты и почему, по его мнению, увеличился уровень мышечного напряжения. Врач должен ставить вопросы так, чтобы позволить пациенту высказаться; например, если МН и боль всегда усиливаются ко второй половине дня, врач может спросить: «Я вижу, что ваше напряжение нарастает почти каждый день во второй половине дня, когда вы работаете. Что служит для этого причиной, как вы думаете?». Цель заключается в создании у пациента связи между изменениями эмоционального состояния и внешними стрессорными импульсами. Это нужно делать очень аккуратно, и если пациент не может установить эту связь (даже если стрессорные импульсы возникают непосредственно перед каждым мышечным напряжением, что отражено в дневнике), не следует настаивать, чтобы пациент не начал защищаться. Скорее всего, вы обратили на это его внимание, и в следующий раз пациент, возможно, установит эту связь. Биологическая обратная связь — отличный метод, чтобы помочь пациенту установить связь между стрессорным стимулом, МН и болью.
В тот момент, когда пациент осознает связь ситуации, человека или места с усилением МН, ему объясняют методику дыхания и расслабления: вдох через нос с раздуванием живота и выдох через рот. Дыхание должно быть неглубоким и медленным. Не следует делать паузу или задерживать дыхание после вдоха, но необходимо делать паузу, медленно считая в уме до трех после каждого выдоха. Следует сесть расслабленно или лечь, упражнение состоит из 3—5 вдохов. Это упражнение может заменить ПНР в моменты фиксирования МН в дневнике; на ночь и утром упражнение делается в течение минуты.
Приблизительно в каждый 3-й визит пациента стараются расспросить о его мнении относительно лечения. Записи в ежедневнике дают представление об изменении симптоматики, что следует также показать пациенту. Пациент должен иметь возможность задать любые вопросы, ему кратко, простыми формулировками напоминается патофизиология СИН, чтобы сохранялась необходимая мотивация для лечения. Следует выяснить точку зрения пациента на причины его проблем и постараться найти моменты из собственного опыта пациента, подтверждающие связь МН и боли со стрессом. Как только пациент начнет понимать эту связь, можно обсудить некоторые практические шаги для устранения стресса. Многие пациенты с СИН знают о том, что испытывают сильный стресс и имеют множество вредных привычек (отсутствие физической активности, неправильное питание, недостаточный сон и т.д.). но, тем не менее, по их мнению, изменить что-либо они не в силах. Задача врача заключается в том, чтобы подтолкнуть пациента к поиску средств для изменения ситуации. Например, врач может предложить следующее: «Интересно, не будет ли против ваш начальник, если вы будете приходить на час позже с учетом, что уходить вы будете тоже на час позже? Таким образом, вы сможете делать небольшую зарядку утром и избежите двух самых напряженных часов». Помощь пациенту в решении насущных проблем — важная составляющая отношений врача и пациента, так как устранение стресса позволяет на опыте понять связь стресса с МН и болью. Не следует давить на пациента, поскольку это может спровоцировать защитную реакцию и невыполнение предписаний. Кроме того, для мотивации к дальнейшим действиям пациент должен почувствовать успех; поэтому начинать надо с проблем, которые легче решить. � »�U#,�
