По мере накопления опыта лечения СИН (синдром симпатического интрафузального напряжения) врач, без сомнения, обучается быстрее узнавать тех пациентов, которые будут чрезвычайно резистентны к данному виду лечения, который требует непосредственного их участия, и особенно требует от них ближе присмотреться к своим чувствам, стилю своей жизни и связи своих физиологических нарушений с психологическим и эмоциональным стрессом. Несоблюдение рекомендаций может в этом случае отражать всего лишь бессознательное желание уйти от неприятных чувств. Пропуски заполнения своего дневника мышечного напряжения, невозможность «найти время» для упражнений, «забывание» проделать упражнения для дыхательного расслабления или ПНР и т.д. — вот примеры достаточно распространенной формы подобного избегания. В этих случаях чрезвычайно важную помощь может оказать опытный психолог.
Терапия по принципу биологической обратной связи, которая использует (наряду с другими методами) поверхностную ЭМГ, как средство обучения фиксирования мышечного напряжения и методик релаксации, также крайне важна, так как обеспечивает понимание на опыте, как напрягаются и как расслабляются мышцы, что дополнительно улучшает состояние пациента. Психолог, имеющий опыт в данном варианте лечения, может оказать бесценную помощь физиотерапевту, так как в резистентных случаях пациенту проще встретиться с «врачом, практикующим терапию по принципу обратной связи», который случайно также оказался психологом, чем просто с психологом. Направляя на данный вид терапии, врач должен попросить у пациента разрешения разговаривать с психологом о проблемах пациента, если это возможно, и далее этот канал передачи информации должен все время оставаться открытым.
Работа в команде, в которой физиотерапевт может играть роль проводника для пациента к пониманию ощущений собственного тела, а помощь ему оказывает талантливый и опытный психолог, представляет идеальный вариант и для врача, и для пациента. К сожалению, ограничения по страховому полису уменьшают число пациентов, которым доступен данный вариант терапии. После автомобильной аварии часто наблюдается тревожность при вождении автомобиля, и это становится удобной причиной для направления на терапию по принципу обратной биологической связи. Обратившись к психологу, пациент может обнаружить, что врач может гораздо больше, чем просто лечить его психофизиологическую симптоматику.
Хотя у пациентов с СИН часто имеется одна основная причина стресса, могут играть роль также и небольшие стрессорные моменты. Постоянные опоздания могут и не быть первопричиной развития СИН, но, возможно, они вносят свой вклад в общий высокий уровень симпатической стимуляции напряжения интрафузальных мышечных волокон. Сходный вывод можно сделать и в отношении многих других мелких проблем, с которыми сталкивается человек в повседневной жизни: вождение за рулем в часы пик, отсутствие повышения зарплаты, на которое рассчитывал, шумный сосед, переговоры со страховщиками — вот лишь немногие примеры стрессов, которые усиливают напряжение в подготовительных «бойцовых» мышцах верхних отделов спины. Если такое физиологическое напряжение в ответ на стресс накладывается на травматическое растяжение мышцы, тяжесть симптоматики увеличивается. Например, при наличии боли, вызванной мышечным растяжением, трудностях со страховкой, необходимости посещать врача, уходить с работы, ремонтировать машину, разрушении обычного хода жизни, финансовых сложностях легко понять, почему даже небольшая авария на маленькой скорости становится причиной хронической боли в шее и верхних отделах спины. Пациенты, которые должны выдерживать многочисленные постоянные отрицательные эмоции, имея болезненные напряженные сенсибилизированные мышцы верхних отделов грудной клетки, чаще страдают СИН, так как они переходят из фазы острого растяжения в хроническую фазу.
Если пациент чувствует себя перегруженным врачебными назначениями, это лишь уменьшит мотивацию, столь необходимую для решения этой сложной проблемы. Попросив пациента чуть-чуть изменить образ жизни, вы просите очень многого, и врач, который понимает это, дает чувство поддержки.
Когда пациент начинает ощущать свои чувства, врач продолжает проводить лечение, направленное, в первую очередь, на мышцы и затем на суставы позвоночника. В любом варианте необходимо обнаружение активных триггерных точек. После обнаружения плотных пучков наиболее болезненные узлы сдавливаются пальцем, что вызывает отраженную боль. Врач не должен забывать спрашивать пациента, что и где он чувствует. Также важно, чтобы пациент говорил, какую мышцу пальпировать и до какой степени, следует всегда называть мышцы, чтобы пациент мог выучить их названия. Вовлекая пациента в процесс лечения, врач не только укрепляет чувство совместной работы, но поддерживает впечатление, что причина проблем кроется в мышечном напряжении.
Как только пациент начинает контролировать в некоторой степени мышечное напряжение (за счет упражнений дыхание-расслабление, ПНР, методик напряжение-расслабление, предпринимает попытки устранить источники стресса и напряжения) можно начать осторожное растяжение. Растяжение следует проводить 3 раза в сутки (утром, вечером и перед сном). Упражнения следует называть по имени растягиваемых мышц (нижняя трапециевидная, ромбовидная, полостная и т.д.). Растяжение осуществляется очень медленно, очень осторожно, оно не должно вызывать боль. Пациент должен понимать, что цель растяжения заключается не в болезненном удлинении укороченных напряженных мышц, а в попытке осторожно и нежно заставить мышцы двигаться. Не следует слишком рано вводить в программу лечения упражнения для саморастяжения, необходимо помнить, что, исходя из патофизиологии СИН, триггерные точки являются постоянно стимулируемыми мышечными веретенами. Мышечные веретена являются рецепторами растяжения, которые при слишком сильном или быстром растяжении будут запускать еще более сильное мышечное напряжение через моносинаптический рефлекс растяжения. Кроме того, пациенты с СИН, особенно в начале курса лечения, обычно плохо ощущают свое тело. Этот факт в сочетании с состоянием внутреннего возбуждения, которое обычно присутствует после травмы или на фоне хронической боли, может легко приводить к перерастяжению, вызывая в результате повторные растяжения. Только когда пациент почувствует контроль над мышечным напряжением и поймет природу своих симптомов, можно давать пациенту определенные легкие упражнения для растяжения на дому.
В конце успешного лечения пациент идет одним путем с врачом, оставив свои привычки игнорировать ощущения и делать бессознательные манипуляции с мышцами. Пациенту уже нравятся упражнения для сердечно-сосудистой системы и осторожные упражнения для растяжения. Он научился распознавать начало мышечного напряжения и находить причины этого напряжения. Кроме того, пациент умеет действовать конструктивно, что, конечно, не всегда просто делать, в награду получая уменьшение напряжения и боли. Пациент начинает понимать, что физиотерапия — это способ лечения, а не лекарство, обеспечивающее немедленное излечение. Нередко пациенты, победившие СИН, говорят на последних неделях лечения (или во время последующих визитов), что они много размышляли и решили значительно изменить свою жизнь (сменить работу, бросить курить и т.д.).
О лечении триггерных точек написано очень много. Эффективным и целесообразным протоколом лечения является методика спрей-растяжение, с последующим нанесением влажного тепла или применением ультразвука (возможно, в комбинации с переменной электрической стимуляцией). Варианты лечения триггерных точек при СИН в верхних отделах спины с вовлечением нижних и средних отделов трапециевидной мышцы и ромбовидной мышцы описаны в практических рекомендациях.
