Миофасциальный болевой синдром, возможно, является самой частой причиной постоянной боли в верхних отделах спины, но часто остается нераспознанным из-за недостаточного понимания патофизиологии мышечной боли. Психологи, хотя и хорошо понимающие связь между болью и стрессом, обычно не прикасаются к пациенту. При лечении они, как правило, имеют довольно относительное представление о физическом состоянии пациента и поэтому не решаются лечить боль в спине. Однако врачи, не являющиеся психологами, часто не хотят вникать в психологические и эмоциональные проблемы пациентов, возможно из-за страха затронуть открытые «раны», с которыми они не способны справиться. В результате большинство врачей, лечащих пациентов с хронической болью в верхних отделах спины и в области шеи, предпочитают преимущественно (или исключительно) физиотерапию. Так как большой процент пациентов с хронической болью в верхних отделах спины страдают миофасциальным болевым синдромом, физиотерапия обеспечивает лишь временное облегчение, расстраивая и врачей, и пациентов. Ключом к успеху становится комбинированный подход к лечению больного, сочетающий терапию мышц с объяснением пациенту природы миофасциальный болевой синдром и его связи со стрессом и эмоциями.
Этиология миофасциального болевого синдрома
Этиология миофасциального болевого синдрома основывается на выходе за рамки нормального физиологического ответа на определенные варианты стрессорных воздействий. Боль, вызванная мышечным напряжением, усиливает стресс, который усиливает физиологический ответ, создавая порочный круг: стресс-напряжение-боль.
Человек отвечает на воздействия окружающей среды эмоциями. Если тишина в библиотеке внезапно прерывается падением книги на пол, до момента понимания причины этого шума формируется множество физиологических ответов, опосредованных симпатической нервной системой, например, напряжение мышц в верхних отделах спины и челюстных мышц, легкая потеря равновесия в коленях, бурление в желудке, тахикардия, расширение зрачков, потливость ладоней и стоп, увеличение частоты дыхания. Все это является нормальным физиологическим ответом на значительное раздражение симпатической нервной системы (реакция испуга). После первой реакции испуга каждый пытается определить источник волнения, и когда выясняется, что источник не представляет опасности, как в выше приведенном примере, понимание охватывает не только интеллектуальный компонент (осознание), но и эмоциональные составляющие. Необходимость быть настороже исчезает, и реакция испуга угасает. Краткое ощущение раздражения или возбуждения может остаться после эмоционального испуга. Из чего состоит это раздражение и возбуждение? Оно абсолютно очевидно отличается от реакции испуга, при которой практически весь организм охвачен симпатическим возбуждением. Это ощущение возбуждения, страха, испуга, вторжения в собственный мир, симпатического возбуждения имеет цель, отличающуюся от реакции испуга. Чувство скованности между лопатками, легкое сжатие челюстей и ощущение напряжения в области желудка — распространенные ощущения при более общем симпатическом возбуждении, которые необходимы для подготовки к защите себя или близких. Хотя чувства при реакции испуга на мгновения оказывают парализующий эффект (бездействие служило биологическим преимуществом в определенных внезапных и чрезвычайно опасных условиях), связанные с ним чувства злости, возбуждения и т.д. отражают подготовку животного к нападению. Напряжение мышц, стабилизирующих лопатки, и мышц брюшного пресса, нахмуренное лицо и стискивание кулаков и челюстей, очевидно, являются физиологическими предшественниками к агрессии. Из-за того, что «посягательство» (в данном случае внезапное нарушение спокойствия) было минимальным и случайным (результат неудачной попытки поставить книгу на полку), понимание действительности и безопасности данного воздействия приводит к тому, что симпатическая стимуляция мышц челюстей, верхних отделов спины и живота ослабляется. Ощущение происшедшего уходит, и быстро восстанавливаются нормальные физиологические соотношения.
Но если данное воздействие представляет собой не изолированное безопасное событие, а постоянный фон, вызывающий физиологическую и эмоциональную опасность (реальную или воображаемую), как, например, при конфликте с коллегами на работе? Вовлеченные в конфликт люди могут размышлять над происшедшим, воспроизводя сцену в своем воображении и фантазируя, как бы им следовало действовать и что бы им следовало сказать.
Возможно, они обсудят это со своими друзьями и другими коллегами в поисках совета или поддержки. По офису могут начать ходить слухи, делаться намеки. Чем дольше сохраняется эта ситуация, тем сложнее восстановить взаимоотношения. В таком случае стимуляция не только не отбрасывается как не имеющая значения, но становится все более сложной для понимания и физиологической реакции; реакция не уходит, а остается и становится все более интенсивной. Подобные неприятности, растягивающиеся на продолжительный период, могут приводить к длительному напряжению мышц для подготовки к битве, которая никогда не произойдет.
Эмоции при миофасциальном болевом синдрома
Человеческие эмоции имеют тенденцию возникать не изолированно, а в определенных сочетаниях. Более того, сочетания формируют именно отрицательные эмоции, такие как страх, злость, разочарование и т.д. (в отличие от изолированно ощущаемых положительных эмоций). Если стимуляция постоянна или рецидивирует, сложна и непредсказуема по степени своей опасности, физиологический ответ на сочетание эмоций может приводить к хроническому и самоподдерживающему мышечному напряжению, и боли.
Врач должен помнить, что эмоция не является синонимом ни сознания, ни поведения, и что чувства не подчиняются логике. Хотя и сознание, и поведение информируют об испытываемых человеком эмоциях, различные физиологические реакции, которые создают ощущения (напряжение в спине и шее, «дрожь» в желудке и т.д.), также являются важным компонентом. В случаях миофасциального болевого синдрома, как причины хронической головной боли напряжения и хронической боли в верхних отделах спины нужно влиять на «ощущаемый» компонент эмоций. Это сложная задача, так как мы живем в культурных условиях, в которых ценится эмоциональная устойчивость; с раннего детства нас учат подавлять наши чувства в угоду порядку в семье, школе и на рабочем месте. Так как сильные ощущения страха, злости, ревности и т.д. должны были бы привести к биологически детерминированным действиям, требующим быстрой реакции (убежать, упасть и притвориться мертвым, бороться и т.д.) и. соответственно, вызвать ужасные последствия, способность маскировать одни чувства другими стаза преимуществом и во многих культурах рассматривается как крайне важное качество.
Благодаря умственным усилиям мы занимаем определенную позицию по отношению к событиям в нашей жизни и часто строим наш личный опыт в контексте, с которым соотносится эта позиция. Пациенты сталкиваются с чувствами отторжения, разочарования, исключения и изоляции как с нормальными составляющими социальных отношений. Однако согласно правилам рабочего места, работы и общества в целом, они часто должны поддерживать контролируемое без эмоциональное поведение. Было показано, что эти чувства вызывают серию физиологических реакций, включая значительное увеличение напряжения и артериального давления, и столкновение испытываемых и выражаемых эмоций (эмоциональная диссоциация) коррелирует с низкой удовлетворенностью от работы и может приводить к появлению и хронизации негативных ощущений. Частично это связано с тем, что люди, которые предпринимают больше усилий для сохранения и поддержания «положительной позиции» при отрицательных ощущениях, как правило, реже ищут помощи по поводу симптомов, связанных со стрессом, и реже стараются устранить источники стресса, что необходимо для нормализации душевного состояния. Люди, страдающие эмоциональной диссоциацией, особенно предрасположены к развитию миофасциального болевого синдрома.
