Хотя боль в верхних отделах спины не рассматривается как самостоятельный диагноз, она часто становится симптомом, заставляющим пациента обращаться к врачам различных специальностей. Источники подобной боли разнообразны: мышечные триггерные точки, растяжение, заболевания легких, сердца, желчного пузыря, поджелудочной железы, костей, суставов, нервов и межпозвоночных дисков. В этой главе обсуждается боль, вызванная мышечными триггерными точками, которые служат самой частой причиной хронической боли в верхних отделах спины, но в то же время чаще всего остаются недиагностированными. Представлены стандартные подходы к диагностике и лечению с последующими подробными описаниями клинических случаев, демонстрирующих новый подход, базирующийся на патофизиологии триггерных точек в верхних отделах спины. Особое внимание уделяется ограничениям возможностей физических методов воздействия и необходимости учета психологических и эмоциональных особенностей конкретного пациента.
За год (1997—1998) к группе семейных врачей в Южной Калифорнии обратились 15 120 пациентов, из которых 221 жаловались на боль в верхних отделах спины, в верхних отделах спины и надплечьях, или в пояснице и области шеи, что составило около 1,5% всех новых обращений к врачам. Если не считать число посещений с маленькими детьми, контрольных обследований женщин, обследований школьников, пациенты с болью в верхних отделах спины составят еще больший процент. Пациенты с болью в верхних отделах спины в среднем нуждаются в более длительном и тщательном обследовании и наблюдении, чем, например, пациенты с простудой, контактным дерматитом, сезонной аллергией и т.п. Крупное исследование в хиропрактических кабинетах продемонстрировало, что в США и Канаде с 1985 по 1991 г. ведущей жалобой у 6,3% всех пациентов была боль в верхних и средних отделах спины. Среди многочисленных причин боли в верхних отделах спины «миофасциальный болевой синдром» является самым частым этиологическим фактором, но реже всего диагностируемым.
Проблема диагностики
Патология внутренних органов, например, желчного пузыря, поджелудочной железы, сердца, легких, первичные заболевания костей, воспалительные артропатии относительно редко вызывают боль в верхних отделах спины. За исключением болезни Шейерманна (многочисленные переломы концевых пластинок тел позвонков, вызванные аксиальными грыжами межпозвоночных дисков — узелками Шморля, — в средних и нижних позвонках грудного отдела позвоночника), дегенеративные заболевания суставов и межпозвоночных дисков при отсутствии радикулопатии практически не вызывают боли. Когда при помощи физикального и лабораторного исследований, а также методов визуализации исключили наличие патологии внутренних органов, первичных заболеваний костей, нервных корешков и воспалительных болезней суставов, бдительность врача снижается, что может привести к потере диагностической точности.
Хотя острые растяжения встречаются достаточно часто, для постановки такого диагноза обязательно наличие в анамнезе физической травмы. Слишком часто диагноз «растяжение» ставят в случаях, когда повреждения не было. Пациенты могут помнить, что в детстве они упали, или была автотравма, и это, по их мнению, много лет спустя стало вызывать симптомы. Однако подобное предположение не имеет под собой рационального обоснования и врачу следует избегать ошибочного принятия на веру предположений пациентов относительно роли травмы в прошлом (иногда спустя годы). Даже если острое растяжение мышц или суставов вызвало боль, с патофизиологической точки зрения нельзя ставить диагноз растяжения спустя несколько недель, тем более несколько лет после травмы. Микроскопические разрывы мышечных или связочных тканей, вызванные травмой, сопровождаются асептическим воспалением, которое вызывает боль. Однако при растяжении голеностопного сустава или плечевой мышцы (например, после игры в баскетбол) связки и мышцы восстанавливаются после принятия простых мер, предотвращающих дополнительное повреждение, а также наложения холодных компрессов, приема НПВС и т.д.; после этого симптомы, как правило, исчезают в течение нескольких дней или недель. Мышцы и суставы верхних отделов спины не представляют исключения из этого правила. Однако иногда боль может сохраняться в течение месяцев и даже лет. несмотря на проводимые лечебные мероприятия, включающие не только предотвращение повторного повреждения, холодные компрессы и прием НПВС, но и физиотерапию, упражнения для растяжения, силовые тренировки и прием других лекарственных препаратов. Перед врачом встают следующие вопросы:
• Почему у одних пациентов после растяжения симптомы исчезают в течение дней или недель, а у других сохраняются более длительный период?
• Каково патофизиологическое объяснение постоянной боли в области лопаток, шеи и плечевого пояса, сохранившейся в течение месяцев или лет после аварии на машине, ехавшей со скоростью 5 км/ч?
В отсутствие патофизиологической модели хронической боли в верхних отделах спины многие врачи рассматривают данную проблему под термином «хроническое растяжение». Но словосочетание «хроническое растяжение» является бессмыслицей, так как «растяжение» означает определенное событие, возникающее в момент растяжения мышцы и сухожилия и приводящее к разрыву ткани. Можно следующим образом объяснить различие между относительно быстрым заживлением растяжений в периферических структурах, таких как голеностопный сустав или свободная верхняя конечность, и заживлением растяжений верхних отделов спины или шеи: мышцы верхних отделов спины, особенно мышцы, соединяющие лопатки с позвоночником, не являются первичными движущими силами, а относятся к подготовительным мышцам, чей тонус регулируется симпатической нервной системой в зависимости от изменений окружающей среды и эмоционального состояния человека. Симпатическая нервная система иннервирует интрафузальные волокна мышечных веретен. Мышечные веретена являются чувствительными органами, располагающимися преимущественно в телах практически всех скелетных мышц. Они получают эфферентные связи от ЦНС и симпатической нервной системы и при стимуляции, например, при механическом растяжении, выдают чувствительные импульсы по афферентным нейронам типов 1А и II назад к ЦНС в спинной мозг. Афферентные нейроны типа 1А соединяются непосредственно с альфа-мотонейронами в сером веществе спинного мозга, и при достаточной стимуляции мышечного веретена активация 1А-афферентных нейронов возбуждает альфа-мотонейроны, которые вызывают сокращение экстрафузальных мышечных волокон, окружающих веретено. Примером данной моносинаптической связи в клинической практике служит сухожильный рефлекс. Мышечные веретена рассматриваются как сенсомоторные единицы, которые поддерживают мышечный тонус, оценивая движение и положение мышцы, в то же время обладая способностью сокращаться самостоятельно и вызывать сокращение окружающих экстрафузальных мышечных волокон. Особенно высокая плотность мышечных веретен определяется в аксиальных мышцах шеи и мышцах верхних отделов спины, функция которых заключается в тщательном мониторировании и контроле натяжения мышц, обеспечивающих стабильность лопатки при подготовке к движению верхних конечностей. Электромиографические исследования показали, что триггерные точки в трапециевидной мышце обладают четкой стойкой «спонтанной» электрической активностью, и их электромиографический сигнал отличается от нормальных потенциалов действия моторной единицы. Так как данный вариант ЭМГ-активности носит стойкий характер, ее нельзя отнести к «замещающей активности». Более того, исследования доказывают, что амплитуда данной спонтанной ЭМГ-активности у пациентов с хронической мышечной болью значительно выше, чем у лиц без симптомов, имеющих «латентные» триггерные точки. Данную активность можно значительно уменьшить введением адреноблокаторов. Кроме того, данная активность зависит от уровня испытываемого психологического стресса.
У пациентов с производственной травмой или травмой после автомобильной аварии часто наблюдается хроническая боль в верхних отделах спины, в области лопаток, шеи и плечевого пояса. Необходимость ремонта машины, сбор документов для страховой выплаты, выяснение суммы выплаты, получение официального заключения — всего лишь несколько проблем, с которыми сталкивается человек после аварии. Производственные травмы могут осложняться давлением со стороны работодателя, наблюдателей или коллег (кажущимся или реальным), направленным на занижение значимости травмы и скорейшее возвращение пациента на работу. Сложности, возникающие после производственной или автомобильной травмы верхних отделов спины, шеи и плечевого пояса, абсолютно реальны, и полученные недавно данные свидетельствуют о том, что за счет симпатической иннервации мышечных веретен при стрессе мышцы верхних отделов спины напрягаются, как бы готовя к борьбе мышцы верхних конечностей (а также жевательные мышцы, которые тоже напрягаются).
Люди, как правило, живут по законам социальной среды, согласно которым физический вариант борьбы (или бег от преследователя) неприемлем и несет в себе определенные социальные и правовые риски. Конфликт между нормальной физиологией человека, созданного для защиты и борьбы, с поведенческими нормами в обществе оставляет организм в состоянии мышечной подготовки к действию (борьбе, бегу, падению или реакции «притвориться мертвым»), которое никогда не произойдет. Согласно этой теории (подробно обсуждаемой в разделе «Этиология» данной главы), вызванное стрессом и возбуждением симпатической нервной системы сокращение интрафузальных мышечных волокон в мышечном веретене не компенсируется действием мышц, а наоборот, поддерживается в течение недель или месяцев напряженными переговорами, финансовыми сложностями, нарушением привычного образа жизни и т.д., что приводит к развитию слабости и иногда боли. При пальпации эти хронически напряженные чувствительные и болезненные веретена, которые, как правило, образуют группы до 5 веретен, определяются в плотных мышечных пучках, которые подергиваются при механической стимуляции (быстрое постукивание) за счет моносинаптического рефлекса, описанного выше. Другими словами, эти хронически сокращенные мышечные веретена образуют триггерные точки и часто являются истинным источником боли на протяжении недель или месяцев после растяжения либо другой травмы.
Учитывая очевидные доказательства того, что синдром хронической мышечной боли находится под контролем симпатической нервной системы, мы считаем, что хроническая боль в верхних отделах спины не связана с каким-либо определенным повреждением костных, суставных, нервных структур или внутренних органов. Данная боль объясняется не «хроническим растяжением», а сокращением мышечных веретен в ответ на хроническое симпатическое возбуждение, направленное на подготовку верхних конечностей к борьбе, которая никогда не произойдет в реальности. Исходя из данной теории, клиническая единица, известная как «триггерная точка» и представляющая собой небольшую болезненную область уплотнения в мышце, дающую характерную картину отраженной боли, может быть рассмотрена как кластер из мышечных веретен, сокращенных, ослабленных и болезненных из-за хронической или рецидивирующей симпатической стимуляции на фоне эмоционального стресса. Таким образом, термины «хроническое растяжение», «миофасцит», «миофасциальный болевой синдром» можно заменить на «синдром симпатического интрафузального напряжения» (СИН).
Стандартные подходы к лечению боли в верхних отделах спины
Варианты лечения хронической боли в верхних отделах спины крайне разнообразны. Хиропрактики традиционно концентрируют внимание на позвоночнике как источнике боли и заболевания. Очевидно, что симпатически управляемое мышечное напряжение оказывает влияние на суставы, связанные с пораженными мышцами. «Фиксация», «подвывих» и «рассогласование» — примеры терминов, используемых для описания феномена скованности мышц при пальпации суставов позвоночника, выпячивания реберно-позвоночных суставов, что сопровождается локальной болезненностью. Подобные находки при пальпации верхних и средних отделов грудного отдела позвоночника настолько часто сочетаются с СИН в мышцах, стабилизирующих лопатки (мышцах, поднимающих лопатку, ромбовидных, трапециевидных, подлопаточных мышцах и др.), что невозможность обнаружить признаки суставной дисфункции должны заставить врача задуматься о пересмотре диагноза. Как правило, хиропрактики начинают лечение с манипуляций на позвоночнике (МП) в сочетании с различными физиотерапевтическими воздействиями, такими как электрическая и ультразвуковая стимуляция, влажные теплые и холодные компрессы, расслабление триггерных точек давлением, методики спрей-растяжение. Стандартное хиропрактическое лечение хронической боли в верхних отделах спины исходит из постулата, что мышечное напряжение, часто также называемое мышечным спазмом, является реакцией на суставную дисфункцию, которая рассматривается как «исходное повреждение».
Физиотерапевтический подход во многом совпадает с методами, используемыми в хиропрактике. Но в отличие от хиропрактики, где основное внимание уделяется суставной дисфункции, физиотерапевты больше сосредоточены на ограничениях растяжения и объема движений. Сосредоточенность на симптомах, а не на функции, стала крайне популярной, особенно в отношении производственных травм. Используются методики спрей-растяжение, различные варианты массажа и ишемическое сдавление триггерных точек. Тренировка силы пораженных мышц, активное и пассивное растяжение для увеличения подвижности, коррекция взаимодействия мышц-антагонистов грудной клетки и верхних отделов спины составляют основу стандартного физиотерапевтического подхода. Достижение баланса мышечного «тонуса» за счет растяжения укороченных мышц и наращивания силы ослабленных мышц становится основной целью использования описанных выше методов. Многие физиотерапевты мобилизируют суставы для коррекции торакальной межсегментарной дисфункции. Это отличается от МП, выполняемых хиропрактиками и некоторыми остеопатами, так как МП осуществляются за счет нанесения кратких силовых воздействий для «расслабления» пораженных суставов позвоночника с характерным слышимым щелчком, а при мобилизации медленные скользящие силы вызывают движения в пораженных суставах, не выходя за пределы нормального физиологического объема движений в них.
Стандартный общемедицинский подход к СИН базируется на лекарственных средствах и покое. Для этой патологии не существует хирургических средств коррекции. Врач обладает постоянно расширяющимся арсеналом лекарственных препаратов, включая нестероидные противовоспалительные средства, антидепрессанты, миорелаксанты, назначаемые перорально, и анестетики (лидокаин, прокаин, бупивакаин и т.д.) и стероидные противовоспалительные средства (кортизон), вводимые непосредственно в пораженные мышцы. Достаточно распространено использование трициклических антидепрессантов (например, амитриптилина) для лечения хронической боли в верхних отделах спины, хотя это показание не приведено во вкладыше к препарату. Назначение таких препаратов основывается на наблюдении, что в низких дозах трициклические антидепрессанты обладают обезболивающим эффектом, который особенно важен при невозможности использования НПВС из-за их непереносимости или неэффективности в конкретном случае. Миорелаксанты по своему химическому строению похожи на трициклические антидепрессанты. Самый распространенный препарат — циклобензаприна гидрохлорид — представляет собой соль трициклического амина, химическая структура которой практически идентична формуле амитриптилина за исключением наличия одной двойной связи в семиуглеродном циклобензаприновом кольце (в амитриптилине кольцо насыщено). Фармакологические эффекты этих средств также сходны. Относительно небольшое число врачей и остеопатов используют другие нестандартные методики, такие как акупунктура, введение в триггерные точки физиологического раствора, иглоукалывание в болезненные триггерные точки.
Обратите внимание! Даже самая достоверная статья не позволяет учесть все особенности заболевания и состояние здоровья у каждого конкретного человека. Поэтому информация, размещенная на нашем сайте — ознакомительная и не может заменить визита к лечащему врачу, который поставит вам диагноз и назначит лечение.
