Это «активная» методика, в которой принимает участие пациент, и «прямой» метод, при котором преодолевается барьер для движения в суставе. Подозрительный сустав располагается в положение максимального ограничения, но не вызывая стресс у пациента. Метод используется для восстановления нормального физиологического положения сустава при боли в спине и шее. Врач помещает сустав в положение максимального ограничения и использует изометрические противосилы для сопротивления к попыткам пациента выйти из этого положения. Необходимы лишь небольшие усилия для преодоления барьера движения, и положение удерживается в течение 3—5 сек. Эта процедура повторяется 3—4 раза, пока не будет полностью восстановлен объем движений в суставе. Пассивное растяжение дополняет методику для расслабления переартикулярных мышц при болях в спине и шее.
Специальная методика мышечной энергии и групповой соматической дисфункции
Специальная методика мышечной энергии и групповой соматической дисфункции хвостистого отростка и определении смещения сустава вправо и влево при боковом наклоне. Ротация оценивается при пальпации сбоку от остистого отростка и по тому, насколько легко он ротируется влево при ротации позвоночника вправо и наоборот.
Для применения методики мышечной энергии к соматической дисфункции врач размещает позвонок в положение сгибания в сторону и ротации влево до тех пор, пока во всех трех плоскостях не ощущается конечная точка движения (А). Врач стабилизирует и противостоит на уровне сегмента, а также поддерживает положение тела пациента, а затем пациента просят либо наклониться в сторону, либо повернуться вправо, преодолевая сопротивление врача. Необходимо при данной методике преодолеть только одну плоскость движения, исключив сгибание или разгибание. Затем пациент расслабляется. Следующим этапом преодолевается новый барьер для движения, врач еще больше сгибает и поворачивает пациента влево. Это означает, что теперь сустав двигается легче через предыдущий барьер, так как методика мышечной энергии расслабила сустав и сделала его более сбалансированным. Процедура повторяется 3—4 раза и удерживается по 3—5 с при каждом повторе до восстановления функции сустава. После этого сустав должен располагаться в более нейтральной позиции, быть более подвижным и возвратиться к своему нормальному физиологическому положению.
Групповые соматические дисфункции в грудном и поясничном отделах включают боковое сгибание и ротацию в противоположных направлениях, поэтому групповые соматические дисфункции в этих отделах лечатся восстановлением их в нейтральном положении, а не в сгибании и разгибании, и они наклоняются вправо и ротируются влево.
Методика мышечной энергии при болях в спине и шее требует размещения группы — до границы движения при наклоне влево и ротации вправо в положении пациента сидя. Сначала врач пальпирует сбоку от группы позвонков и определяет ограничение подвижности. Затем врач размещает большой палец по ходу позвоночника слева и наклоняет тело пациента влево и ротирует вправо (В и С). Когда врач поддерживает тело в этом положении, пациента просят попытаться или наклониться вправо, или повернуться влево, преодолевая сопротивление. Данная процедура повторяется 2—3 раза до восстановления нормального физиологического объема движений. Это может рассматриваться как медленное низкоамплитудное согласование, а не как быстрое низкоамплитудное согласование, так как те же барьеры для движения преодолеваются во время использования обеих методик, однако амплитуда согласования различается.
Анамнез заболевания
Пациентка Анна, 42 года, 14 месяцев назад попала в автомобильную аварию. Пациентка, пристегнутая ремнем безопасности, пересекала перекресток со скоростью около 55 км/ч. Другой автомобиль ударил ее машину слева и спереди. Ее машина развернулась приблизительно на 180° и ударилась в дорожный знак на противоположной стороне. Она отрицает удар головой. Ее направили на машине скорой помощи в госпиталь из-за жалоб на боль в шее. При рентгенологическом исследовании позвоночника отклонений в шейном отделе обнаружено не было, за исключением увеличения протяженности физиологического лордоза. Пациентке был поставлен диагноз хлыстовой травмы, и она была отпущена домой с рекомендацией посещения семейного врача и приема ацетаминофена с кодеином. В последующие несколько дней боль в шее усилилась, а также возникла сильная боль в пояснице. МРТ шейного отдела отклонений не выявила. В поясничном отделе при МРТ была обнаружена небольшая правая парацентральная грыжа межпозвоночного диска LIV—LV. Хирург-ортопед выписал ей противовоспалительный препарат оксапрозин, миорелаксант циклобензаприн и направил на физиотерапию.
Боль в шее постепенно исчезла при помощи упражнений для растяжения и физиотерапевтических вмешательств. Однако боль в пояснице продолжала усиливаться и стала локализовываться справа, иррадиируя в правую ягодицу, латеральную поверхность бедра, ногу и иногда доходя до большого пальца. Периодически боль в ноге становилась острой и стреляющей и сочеталась с онемением и покалываниями. Она выполняла физиотерапевтическую программу для растяжения, но эти упражнения только усиливали боль. Приблизительно через 10 недель она перешла к силовой программе, состоящей из «школы для спины» и подъема тяжестей. Пациентка продолжала жаловаться на боль. Она прекратила прием циклобензаприна по собственному желанию, так как чувствовала себя от препарата «не в себе». Пациентка продолжала принимать оксапрозин, однако не была уверена, что он помогает. Она не смогла выполнять силовую программ из-за постоянной боли. Ей назначили амитриптилин по поводу депрессии и порекомендовали просто избегать нагрузок и существовать с этой оставшейся болью.
Два других хирурга-ортопеда согласились, что пациентка не может быть кандидатом для хирургического лечения и рекомендовали усилить физиотерапию. Временное облегчение наступало после растяжения и других физиотерапевтических вмешательств. Пациентка также попробовала три других противовоспалительных препарата — набуметон, напроксен натрия и магния трисалицилатхолин. Она снова не была уверена, что препараты помогают. Пациентке предложили наркотические обезболивающие препараты, но она отказалась. Далее терапия не помогала, и больная не могла выдерживать силовую программу.
При повторной МРТ обнаружена практически не изменившаяся грыжа диска без увеличения выпячивания; не были диагностированы стенозы нервных отверстий, сдавление нервных корешков. При электродиагностике выявлены признаки радикулопатии справа.
В анамнезе у пациентки синдром раздраженной кишки и два кесаревых сечения. До аварии работала бухгалтером, однако не смогла продолжать работу из-за боли. Она уволилась с работы через 6 месяцев после аварии и была втянута в спор с ее бывшим работодателем из-за выходного пособия. Она также вела активный судебный процесс с другим водителем и страховой компанией.
В процессе обследования еще раз были осмотрены пленки МРТ. Было обнаружено повреждение нервного корешка справа фрагментом диска, которое ранее не было диагностировано. Также ранее не была отмечена значительная гипертрофия желтой связки. Был также выявлен наружный разрыв ядра, видимый как область высокой интенсивности.
Клиническая картина
Пациентка испытывает боль в положении сидя и при ходьбе. Она жалуется на онемение и покалывание в латеральной поверхности правого бедра и ноги до большого пальца. Также пациентка считает, что боль в пояснице справа сильнее, чем слева. Наиболее комфортное положение — лежа на спине с ногами, поднятыми на подушке. Она отрицает наличие какой-либо дисфункции кишечника и мочевого пузыря или нарушения сна.
Обследование
Пациентка явно чувствует дискомфорт. Все движения носят защитный характер и скованы, однако походка не изменена. Подвздошные гребни на одном уровне. Визуализируется и пальпируется выраженный гипертонус околопозвоночных мышц в поясничной области справа, и некоторый гипертонус слева. Отмечаются ограничения движения при разгибании и сгибании поясничного отдела позвоночника. Тесты на сгибание стоя и сидя отрицательны, однако проведение тестов было ограничено сниженным объемом движений. Тест Сторка отрицателен. Пассивный объем движений в нижних конечностях сохранен за исключением боли, иррадиирующей в заднюю поверхность бедра при сгибании под углом 45°. Наблюдается атрофия короткого разгибателя пальцев справа. Сила мышц составляла 5/5 за исключением правого длинного сгибателя большого пальца ноги, в котором сила была 4/5. Чувствительность к легкому прикосновению была снижена в области иннервации. справа, вибрационная чувствительность была снижена в первом и втором пальцах правой стопы. Глубокие сухожильные рефлексы: 2+ в обеих ногах; подошвенные рефлексы сохранены. Кости находятся в нормальной анатомической позиции, длина ног одинакова. Обнаружено значительное укорочение правых околопозвоночных мышц с явными триггерными точками, включая триггерные точки в многораздельных мышцах. Пальпация этих зон вызывает и усиливает привычную боль в пояснице. Также обнаружены триггерные точки в ягодичных мышцах, грушевидной мышце и мышце, напрягающей широкую фасцию бедра, справа.
Диагноз
Диагноз звучал следующим образом: патология поясничного межпозвоночного диска с радикулопатией осложненная деформацией крестца вперед и миофасциальным болевым синдромом в правых поясничных околопозвоночных мышцах, включая многораздельные мышцы, в правых ягодичных мышцах, в правой грушевидной мышце и правой мышце, напрягающей широкую фасцию бедра, что усиливало симптоматику в ноге.
Лечение
Сначала пациентка продолжала принимать противовоспалительные средства и миорелаксанты. Также ей была назначена легкая программа для растяжения со сгибанием. Физиотерапия включала влажное тепло с электростимуляцией, ультразвуковой терапией справа, миофасциальное расслабление, растяжение и мобилизацию мягких тканей. Пациентке однократно была проведена поясничная эпидуральная блокада и дважды — избирательная блокада нервного корешка справа. Больная продолжала ощущать остаточное снижение чувствительности в области иннервации правого корешка что не создавало боли. У нее сохранялась локализованная боль в пояснице и ягодице справа, а также умеренная отраженная боль. В правой малой ягодичной мышце были обнаружены триггерные точки, которые давали боль по латеральной поверхности бедра. Также у пациентки присутствовала деформация крестца вперед, что увеличивало пояснично-крестцовый лордоз. Это нарушение было исправлено при помощи мануальных методик. В триггерные точки пораженных мышц были сделаны инъекции, при которых наблюдался выраженный эффект подергивания. Кроме того, применялся метод спрей-растяжение и пациентке была объяснена схема поведения после инъекций, а также программа упражнений на дому. Она продолжила физиотерапию в течение еще 6 недель и успешно перешла к силовой программе. В результате в течение 3 мес. постепенно самочувствие улучшалось. Пациентка через 2 месяца. вернулась на работу (через 2 года после аварии).
