Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Причины боли в верхних отделах спины разнообразны. Ключом к дифференциальному диагнозу становится применение знаний патофизиологии различных форм патологии во время опроса и обследования. Необходимо начать с уточнения пораженных структур и тканей. Висцеральные органы редко становятся источником боли в верхних отделах спины, за исключением патологии поджелудочной железы и желчного пузыря, о чем пойдет речь далее. Для получения подробной информации относительно заболеваний легких и сердца, которые в некоторых случаях могут сопровождаться болью в верхних отделах спины, следует обратиться к лечащему врачу.

В грудном отделе иногда развивается радикулопатия, однако в этой области она наблюдается значительно реже, чем в шейном и поясничном отделах. Частично это связано с тем, что в грудном отделе межпозвоночные диски имеют относительно небольшой размер и ограниченный объем движений. Синдромы сдавления нервных корешков в грудном отделе могут сопровождаться болью с иррадиацией в спину и грудь. Деление на дерматомы спинномозговых нервов грудного отдела создает узкие отдельные полоски, идущие сзади наперед приблизительно по ходу ребер. При радикулопатии грудного отдела следует проводить дифференциальную диагностику с переломами ребер и дисфункцией реберно-позвоночных суставов, при этом клинические картины этих форм патологии достаточно похожи. Продромальный период при опоясывающем лишае до появления пузырьковых высыпаний также имеет похожую симптоматику. Анамнез перенесенного опоясывающего лишая должен увеличить степень подозрения, когда симптомы иррадиирующей боли от грудного отдела позвоночника к грудине или грудной клетке начинаются внезапно. В дальнейшем обследование направлено на проведение дифференциального диагноза между различными заболеваниями мышц, суставов и костей:

• Боль, источником которой являются суставы или кости позвоночника, локализуется приблизительно по средней линии над позвоночником. Она имеет характер глубокого ушиба или беспокоит по типу «зубной боли» (при поражении костей) либо это острая, прокалывающая боль (при поражении суставов).

• Мышечная боль локализуется обычно по бокам от позвоночника, как правило, между позвоночником и лопаткой. Чаще всего она носит тупой и ноюший характер.

• Заболевания суставов могут сопровождаться иррадиируюшей болью. Однако суставная боль обычно четко локализована над пораженным суставом, и первичная патология суставов позвоночника, даже при наличии иррадиируюшей боли, как правило, характеризуется наличием четкой болевой области.

• Мышечная боль носит диффузный характер; пациенту сложно описать ее локализацию. Часто пациенту нужно растянуть или сократить пораженную мышцу, чтобы определить локализацию основной болезненности.

• Боль при мышечном напряжении обычно усиливается в конце дня или при вставании утром.

• Суставная боль обычно усиливается в сырую погоду.

• Боль, вызванная поражением суставов позвоночника, усиливается при сдавлении, например, если врач пассивно разгибает позвоночник пациента, сдавливая тем самым фасеточные суставы.

• Вибрация при прикладывании камертона к костным поражениям (особенно перелому) может значительно усилить боль.

Кроме того, врач должен помнить, что мышечные триггерные точки всегда дают отраженную боль при надавливании. Активные триггерные точки, согласно определению, создают основной характер боли. Болезненность в мышцах без отраженной боли или отраженная боль, которая не полностью соответствует привычной боли пациента, исключает тот факт, что мышечные триггерные точки являются первопричиной проблем пациента.

боли в верхних отделах спины

Меры предосторожности

Наличие заболевания или дисфункции в одной из структур не исключает наличия заболевания или дисфункции других структур. Например, дисфункция фасеточных суставов грудного отдела позвоночника или реберно-позвоночных суставов, как правило, сопровождается возникновением мышечных триггерных точек и наоборот. Мышцы, пересекающие пораженные болезненные суставы, как правило, подвергаются механическим перегрузкам и становятся звеном местной рефлекторной спинномозговой дуги, что вызывает их возбуждение (часто описываемое как спазм или фиксация). При СИН сходным образом рецидивирующее или постоянное напряжение мышц относительно позвоночника приводит с течением времени к определенной суставной дисфункции, которая обычно описывается пациентами как скованность по срединной линии в средних и верхних областях грудного отдела позвоночника. Наконец, суставная и мышечная патология может сочетаться с заболеванием внутренних органов, и отсутствие эффекта от стандартного лечения соматической патологии (суставов и мышц) должно заставить врача думать о наличии скрытой висцеральной патологии. При подозрении на заболевание костных и суставных структур грудной клетки необходимо немедленно провести визуализационные методы исследования пораженной области. Обзорный снимок, хотя и обладает ограниченной диагностической точностью, все еще остается целесообразным как первый шаг при обследовании.

Степень дегенеративных изменений суставов позвоночника и выраженность боли плохо соотносятся друг с другом. Получен достаточный объем данных, свидетельствующих о том, что отсутствует корреляция между наличием или прогрессированием дегенеративных изменений суставов на рентгенограмме и степенью выраженности симптомов. Кроме того, данные МРТ говорят о высокой частоте (35— 45%) грыж межпозвоночных дисков в группе бессимптомных лиц. Эти результаты свидетельствуют о том, что собственно наличие дегенеративных изменений, по результатам визуализационных методов исследования, еще не объясняет наличие боли в спине. Врач не должен останавливаться на диагнозе дегенеративных изменений суставов, пока не будет подтверждения диагноза при обзорной рентгенографии (тяжелые очаговые дегенеративные изменения определенного сустава) при характерной клинической картине.

Если подозревается боль, исходящая от позвоночника, на обзорной рентгенограмме изменения не обнаруживаются и манипуляции с позвоночником и методы тракции не дают результатов, следует назначить проведение более точных визуализационных методов обследования. КТ на сегодняшний день рассматривается как метод выбора для диагностики костной патологии, хотя МРТ с использованием методики STIR (с изменением интенсивности сигнала, исключением сигнала от жировой ткани), возможно, приближается по эффективности к КТ. Сцинтиграфия костей не имеет преимуществ по отношению к КТ и МРТ для диагностики патологии позвоночника.

Заболеваниях желчного пузыря и поджелудочной железы

Наконец, следует несколько слов сказать о заболеваниях желчного пузыря и поджелудочной железы. При растяжении желчного пузыря, полого внутреннего органа, отраженная боль может ощущаться в верхних отделах спины. Классически пациенты описывают жгучую или ноющую боль у нижнего полюса правой лопатки. Как говорилось выше, для мышечной боли не характерна локализованность, а боль от костных и суставных структур позвоночника обычно располагается вдоль срединной линии. Однако растяжение нижних волокон трапециевидной мышцы, например, при гребле или повреждение ребра может вызывать сходные симптомы. Ключом к правильному диагнозу становится связь жалоб с едой, особенно с жирной пищей, которая усиливает боль при поражении желчного пузыря, но не влияет на характер боли при мышечных, костных и суставных заболеваниях. В большинстве случаев патологию желчного пузыря позволяет выявить УЗИ. Также боль в спине может быть обусловлена раком поджелудочной железы — как правило, боль локализуется в средних и нижних областях грудного отдела позвоночника.

В зависимости от локализации опухоль может сдавливать проток поджелудочной железы, нарушая отток панкреатического сока, что приводит к гастриту. Ранними симптомами рака поджелудочной железы нередко становятся выраженная отрыжка, нарушение пищеварения и боль в грудной клетке. У больных этой группы очень часто развивается депрессия, которая нередко предшествует всем объективным симптомам. Хотя причина депрессии до конца остается неясной, она настолько характерна для больных раком поджелудочной железы, что симптомы депрессии в сочетании с болью в грудной клетке, нарушением пищеварения или отрыжкой у любого больного старше 40 лет требуют немедленного обследования для обнаружения скрытой патологии. Методом выбора для исключения рака поджелудочной железы является КТ с контрастированием.

Яндекс.Метрика