До начала лечения необходимо обследовать пациента с целью обнаружения источника боли. Объективное обследование, лабораторные и визуализационные методы проводятся для обнаружения причин боли в пояснице, включая метастазы рака в позвонки или тазовые кости у женщин с анамнезом рака молочной железы, например, или у мужчин с анамнезом рака простаты. Обследование должно быть полным и охватывать состояния, которые могут помочь обнаружить факторы, вызывающие боль.
При боли в пояснице следует помнить о некоторых нарушениях биомеханики. Среди них поворот таза, который может быть вызван асимметричным укорочением мышц поясницы, таза и бедра, а также дисфункция крестцово-подвздошных суставов, которая изменяет нормальную механику нижнего отдела позвоночника, таза и бедер и провоцирует формирование миофасциальных триггерных точек. Обнаружение и коррекция данных форм патологии является важной составляющей в курсе лечения боли в пояснице. Также важно оценить роль миофасциального болевого синдрома в генезе, поддержании и клинической картине данных нарушений биомеханики.
Врач, начинающий работать в области миофасциального лечения боли в пояснице, может быть испуган необходимостью уменьшить боль способами, при которых нужно воздействовать на болезненные узлы, расположенные в зоне боли или в непосредственной близости от нее. Многие врачи сталкиваются с пациентами, которым были сделаны инъекции в триггерные точки в мышцы поясницы, однако они считают, что метод неэффективен, так как боль сохраняется. В этих случаях возможно, что инъекции в триггерные точки были произведены в ткани, которые находятся в области отраженной боли, но не являются источником боли; таким образом, этот подход к лечению был обречен на провал. Эффективное лечение триггерных точек должно включать обследование и обнаружение всех возможных миофасциальных источников, дающих отраженную боль в область поясницы. Необходимо постараться обнаружить все триггерные точки во всех мышцах, пальпация которых вызывает привычную для пациента боль. После обнаружения всех возможных источников миофасциально отраженной боли разрабатывается подход к лечению, направленному на данные триггерные точки и сопутствующие суставные (соматические) дисфункции и подвывихи. План лечения, таким образом, должен охватывать провоцирующие факторы, включая походку, осанку и положение во время сна, а также факторы питания, метаболизма, гормонального равновесия, других заболеваний и психологических проблем, которые могут влиять на процесс реабилитации. Суставная дисфункция не только вносит свой собственный вклад в формирование боли в пояснице, но и создает условия для миофасциальных нарушений. Таким образом, успешное лечение и миофасциального компонента, и суставной дисфункции или подвывиха необходимо для устранения механической или неспецифической боли в пояснице. Более того, так как и миофасциальная, и суставная дисфункция сопутствует и ухудшает течение других болевых синдромов в области поясницы, успешное лечение этих проблем может устранить необходимость проведения более инвазивных и рискованных манипуляций. Данный подход к лечению обязательно подбирается индивидуально; полноценное лечение и восстановление функциональной активности должно охватывать многие аспекты повседневной деятельности и стиля жизни.
Представленные далее клинические случаи демонстрируют вариабельность типов боли в пояснице и сложность данной проблемы. В первом случае представлена связь между миофасциальной и суставной дисфункцией у пациента с относительно острым и простым болевым синдромом в пояснице и обращается внимание на скорость, с которой подобное заболевание может быть устранено при применении комбинированного подхода к лечению суставной и миофасциальной дисфункции. Во втором примере представлено более сложное хроническое заболевание поясницы, включающее травматическое повреждение, грыжу межпозвоночного диска с радикулопатией и длительный анамнез инвалидности. В третьем случае пациент с длительным анамнезом (15 лет) патологии поясницы, источником большей части которой стала миофасциальная патология мышц живота в сочетании с другими миофасциальными и суставными дисфункциями. Четвертый клинический случай описывает пациента с болью в пояснице и бедре по типу ишиаса длительностью 10 лет в сочетании со стенозом спинномозгового канала. В последних трех случаях проводились множественные лечебные манипуляции, дававшие лишь частичное облегчение или не дававшие результата вовсе.
Анамнез заболевания
Пациент Роман, 52 года, обратился с жалобами на нарастающую боль в правой половине поясницы, которая беспокоит его уже на протяжении 3 мес. Он не может вспомнить какого-либо провоцирующего фактора, однако боль достигает максимума во время игры в гольф. Он играет по 3 раза в неделю и обходит по 18 лунок за игру. Пациент не делает каких-либо других физических упражнений. Медицинский и хирургический анамнез не отягощен. Пациент не принимал лекарственные средства, хотя в последнее время вынужден был принимать ацетаминофен и ибупрофен по поводу боли, однако это давало лишь минимальное облегчение. При МРТ поясничного отдела обнаружены только незначительные диффузные дегенеративные изменения суставов, соответствующие возрасту пациента.
Клиническая картина
Пациент жалуется на постоянную тупую боль в правой половине поясницы, усиливающуюся при повороте тела и подъеме тяжести. Боль поднимается от нижних отделов спины к области почек. За 2 недели до визита боль начала иррадиировать в левый пах и ягодицу, онемение, покалывания и парестезии отсутствуют. Нет нарушений работы мочевого пузыря и кишечника. Боль нарушает сон. Боль усиливается при ударе клюшкой по мячу для гольфа. Наиболее комфортно пациент себя чувствует, сидя наклонившись или лежа на спине с поднятыми ногами.
Обследование
Пациент — физически хорошо развитый мужчина с незначительными нарушениями во время движений. Походка носит защитный характер, но в целом не нарушена. Нижние правые ребра почти достигают правой подвздошной кости в положении стоя, создавая впечатление наличия сколиоза в поясничном отделе с изгибом влево. Подвздошные гребни на одном уровне. Результат теста на сгибание стоя положителен справа. Это предполагает ограничение движения правой подвздошной кости относительно крестца или скованность правой квадратной мышцы поясницы или левой двуглавой мышцы бедра. Тест стояния на одной ноге, более специфичный метод для обнаружения ограничения в подвздошно-крестцовом суставе, отрицателен. Тест на сгибание сидя, специфичный тест для обнаружения соматической дисфункции крестцово-подвздошного сустава, также отрицателен. Объем пассивных движений в ногах полный, за исключением конечной скованности в обеих двуглавых мышцах. Тест с подъемом выпрямленной ноги отрицателен с обеих сторон. Сила нижних конечностей 5/5. Поверхностная чувствительность легких касаний и вибрации не нарушена, глубокие сухожильные рефлексы: 2+, симметричны и одинаковы. Подошвенные рефлексы одинаковы с обеих сторон. Нет видимого различия в длине ног.
Передние верхние подвздошные кости симметричны, крестец занимает нормальное анатомическое положение. Позвонки с наклонены вправо и повернуты влево, за исключением, который не находится в нейтральном положении, вытянут, наклонен и повернут вправо. Пальпаторно определяется укорочение правой квадратной мышцы поясницы с множественными болезненными триггерными точками, манипуляции с которыми вызывают и усиливают характерную боль, включая иррадиацию в пах и ягодицу. Также определяется значительное укорочение околопоясничных мышц в поясничном отделе справа, особенно в многораздельных и правой подвздошно-поясничной мышце, с триггерными точками в них.
Диагноз
Обследование не обнаружило какого-либо неврологического нарушения. Выявлена изолированная суставная дисфункция, соматическая дисфункция поясничного отдела позвоночника и миофасциальное нарушение, особенно в правой квадратной мышце поясницы, поясничных околопозвоночных мышцах и подвздошно-поясничной мышце.
Лечение
Для полноценной коррекции структурных нарушений поясничного отдела, включая смещение центрального сегмента, применялись методики мышечной энергии. Ко всем вышеперечисленным мышцам применено миофасциальное расслабление. Пациенту была объяснена независимая программа для растяжения, которую надо было выполнять 2 раза в день, особенно до и после игры в гольф. Через 2 недели пациент отметил улучшение на 75%. При повторном обследовании был обнаружен рецидив триггерных точек в квадратной мышце поясницы и дисфункции Lm. Дисфункция Lm вновь потребовала применения методик мышечной энергии, а в триггерные точки квадратной мышцы поясницы были сделаны инъекции с последующим лечением по методу спрей-растяжение согласно рекомендациям Travell и Simons.
Тест на сгибание стоя
Пациент стоит, ноги на ширине плеч. Врач садится за спиной у пациента. Большие пальцы врача располагаются под задними верхними подвздошными костями пациента. Пациента просят нагнуться вперед. Врач прослеживает движение каждой задней верхней подвздошной кости и определяет, какая из двух костей больше смещается вперед. С этой стороны тест оценивается как положительный и свидетельствует о наличии подвздошно-поясничной соматической дисфункции, нуждающейся в лечении.
Тест при стоянии на одной ноге
Пациент стоит с разведенными на ширину плеч ногами. Стоя за спиной у пациента, врач располагает один большой палец ниже обследуемой задней верхней подвздошной кости, а другой — медиальнее на основании крестца. Пациента просят поднять колено со стороны исследования. При нормальном или отрицательном тесте при подъеме колена палец, расположенный на кости, двигается вниз относительно пальца, расположенного на основании крестца. При положительном или нарушенном ответе палец, расположенный полностью, двигается вверх или выше пальца, расположенного на основании крестца, как показано на рисунке. Можно предположить, что правая подвздошная кость гипомобильна относительно крестца.
Тест на сгибание сидя
Пациент садится на стул, обе стопы стоят на полу. Врач садится на корточки сзади пациента, большие пальцы врача располагаются на задних верхних подвздошных костях. Пациента просят нагнуться вперед. Врач отмечает, какая из костей смешается сначала и быстрее. С этой стороны не исключена соматическая дисфункция крестца.
Пациент лежит на спине с выпрямленными ногами. Врач поднимает его ногу с больной стороны на 35—70° (на рисунке показано непрерывными линиями). Если возникает боль или покалывания в поднятой ноге, пояснице, ягодице или по ходу седалищного нерва, это свидетельствует о раздражении нерва. Если возникает предположение, что дискомфорт связан с растяжением двуглавой мышцы, нога пациента немного опускается для уменьшения боли и парестезий, а стопа тыльно сгибается (тест Браггарда). Если симптомы вновь возникают, тест на раздражение нерва положительный, что наблюдается при грыже межпозвоночных дисков на уровне L5, так как в данном тесте создается натяжение седалищного нерва и пояснично-крестцовых нервных корешков. Скованность двуглавой мышцы ощущается в задних отделах бедра, и тыльное сгибание стопы не вызывает боль в ягодице или спине.
