Анамнез заболевания боли в лопаточной области

Пациентка К., 27 лет, торговый представитель фармацевтической компании, обратилась по направлению семейного врача для обследования и лечения по поводу боли в лопаточной области, шее и голове справа через 6 мес. после автомобильной аварии. Она вела небольшую машину, когда внезапно, без предупреждающих сигналов в нее ударилась машина сзади, при этом женщину сначала отбросило вперед, а затем назад, что вызвало классическую травму с переразгибанием и избыточным сгибанием. Со слов пациентки, хотя у нее и возникала до аварии головная боль (как правило, 1—3 раза в неделю), интенсивность боли была минимальной и она исчезала после приема ибупрофена. Ранее боль в шее или спине/лопатке она не испытывала.

Машина была повреждена незначительно. Хотя по поводу этого повреждения проводился ремонт, по мнению пациентки, все же машина оставалась неисправной, так как она слышала шум трения колес при резких поворотах. Она снова отдала машину в ремонт, где через 4 дня ей сказали, что неисправности устранены. Она привыкла не обращать внимания на этот шум, так как решила, что нет смысла снова обращаться в мастерскую. Когда ее спросили, злилась ли она, пациентка ответила: «Нет, я не знала, что еще можно сделать, поэтому оставила все как есть».

Клиническая картина

С момента аварии у пациентки отмечается постоянная головная боль, которая, как правило, усиливается в течение дня, достигая максимума в начале вечера, когда она едет с работы домой. Боль локализуется в правой половине головы, в виске, ретроорбитально, не сопровождается тошнотой или аурой. По мнению пациентки, боль начинается от правой лопатки, которая постоянно напряжена и ноет. Головная боль усиливается к концу рабочей недели и уменьшается в выходные. Исключением из этого правила стали выходные перед данной консультацией, когда пациентка ехала за рулем из Сан- Диего в Лос-Анджелес в субботу днем и вернулась на следующее утро (примерно 2—3 ч за рулем в каждую сторону при умеренной загруженности трассы). С утра субботы и до обеда понедельника верхняя область спины и правая лопатка ощущались пациенткой как «кирпич», а боль в шее и головная боль стали «невыносимыми». Работа, по мнению пациентки, сопровождается многочисленными стрессами, но она все же любит свою работу торгового представителя: «Я рассматриваю эту работу как вызов». Когда пациентку спросили, оказывает ли стресс какое-либо влияние на боль, она ответила: «Нет», объяснив, что она не испытывает каких-то необычных стрессов, только «нормальный». При дальнейшем расспросе пациентка сказала, что при вождении автомобиля она больше нервничает, чем до аварии, но, по ее мнению, это происходит из-за того, что ей приходится вертеть рулевое колесо, что напрягает ее спину и плечи. Она добавила: «Это не только из-за моей психики».

Предшествующее лечение

Через несколько дней после аварии пациентка посетила своего семейного врача. Сначала она пробовала напроксен натрия и каризопродол, затем циклобензаприн. Прием напроксена вызвал боль в желудке, а каризопродол и циклобензаприн — слабость в ногах. Ни одно из этих средств не уменьшило боль. Пациентка была направлена на физиотерапию, где были обнаружены нарушение осанки из-за укорочения правой ноги, что вызвало перекос таза, который, в свою очередь, привел к компенсаторному искривлению поясничного отдела позвоночника влево и грудного отдела вправо (из-за «спазма» правых околопозвоночных и трапециевидной мышц). Лечение включало ультразвуковую и электростимуляцию, растяжение двуглавой мышцы бедра, средней ягодичной и верхней трапециевидной мышц, различные упражнения с гимнастическим мячом, упражнения на растяжение брюшных мышц, формирование подкладки под пятку, силовые тренировки мышц верхних отделов спины (тяги вниз на высоком блоке, тяги в наклоне на тренажере с эспандером и жимы плечами с гантелями). Пациентка посещала физиотерапию в течение 8 нед., при этом после лечения она чувствовала себя хуже, поэтому стала пропускать сеансы. Наконец, она прекратила лечение, не сообщив об этом физиотерапевту. Пациентка вновь обратилась к семейному врачу, который направил ее к хиропрактику, но она не решилась к нему пойти, так как «слышала много ужасных историй о хиропрактике». Через 3 мес., так как боль не уменьшалась, пациентка все же сделала этот визит.

Данные обследования

Пациентка выглядит физически здоровой 27-летней женщиной, слегка взволнованной при первом визите. Она опоздала на консультацию на 15 мин и за время посещения ее пейджер звонил несколько раз. Пациентка сидит с кифотической осанкой, плечи и голова наклонены вперед. Когда она рассказывала анамнез, плечи несколько раз опускались и поднимались; при подъеме плеч пациентка также сжимала руки в кулаки.

Чувствительность, мышечная сила и рефлексы в пределах нормы. Функция II— XII черепных нервов не нарушена. Объем движений в шейном отделе несколько ограничен при наклоне влево и повороте вправо по сравнению в другой стороной из-за «тянущей» боли в правой лопатке и шее. Сдавления и смещения в шейном отделе не обнаружены. При пальпации правой трапециевидной мышцы определяются многочисленные напряженные пучки с чрезвычайно болезненными точками, дающими отраженную боль при стимуляции давлением пальцем (привычная боль в лопатке, шее и привычная головная боль). Мягкая гладяшая пальпация каждого сегмента позвоночника продемонстрировала болезненность и фиксацию (чувство ограниченности движения в суставе) в С1/п, С[1/ш, ТЬП/Ш, ТЬШ/ТО, ТЬ1УА, ТЪУЛ1 и ТЬЧ1Л11. Пальпация сопровождалась ощущением скованности и болезненности по средней линии верхних и средних отделов спины.